خواهان: [نام و نام خانوادگی]، فرزند [نام پدر]، کد ملی [کد ملی]، به نشانی [نشانی کامل و کد پستی]، شماره همراه [شماره].
خوانده: [نام و نام خانوادگی]، فرزند [نام پدر]، به نشانی [نشانی کامل].
خواسته و بهای آن: مطالبه مهریه به میزان [تعداد] قطعه سکه تمام بهار آزادی / مبلغ [مبلغ] ریال، مقوم به [مبلغ تقویم خواسته] ریال، به انضمام کلیه خسارات دادرسی.
دلایل و منضمات: ۱. تصویر مصدق سند نکاحیه شماره [شماره] مورخ [تاریخ] دفتر ازدواج شماره [شماره]؛ ۲. تصویر مصدق مدارک شناسایی.
شرح دادخواست:
ریاست محترم دادگاه خانواده [شهر]، با سلام؛ احتراماً به استحضار می‌رساند اینجانب به موجب سند نکاحیه پیوست در تاریخ [تاریخ] به عقد دائم خوانده درآمده‌ام و مهریه اینجانب طبق سند مذکور [شرح مهریه] تعیین شده است که عندالمطالبه بوده و تاکنون پرداخت نشده است.
لذا با تقدیم این دادخواست، صدور حکم به محکومیت خوانده به پرداخت مهریه به شرح ستون خواسته، به انضمام کلیه خسارات دادرسی مورد استدعاست.
[نام و امضای خواهان]