خواهان: [نام و نام خانوادگی]، فرزند [نام پدر]، کد ملی [کد ملی]، به نشانی [نشانی کامل و کد پستی]، شماره همراه [شماره].
خوانده (صادرکننده چک): [نام و نام خانوادگی]، فرزند [نام پدر]، به نشانی [نشانی کامل].
خواسته و بهای آن: مطالبه وجه یک فقره چک به شماره [شماره صیادی] مورخ [تاریخ سررسید] عهده بانک [نام بانک] به مبلغ [مبلغ] ریال، به انضمام خسارت تأخیر تأدیه از تاریخ سررسید تا زمان پرداخت و خسارات دادرسی.
دلایل و منضمات: ۱. تصویر مصدق چک؛ ۲. تصویر مصدق گواهی عدم پرداخت.
شرح دادخواست:
احتراماً به استحضار می‌رساند خوانده یک فقره چک به مشخصات مندرج در ستون خواسته در وجه اینجانب صادر نموده که در سررسید به علت [کسری موجودی / …] برگشت خورده و گواهی عدم پرداخت صادر شده است. با توجه به اینکه خوانده تاکنون از پرداخت وجه آن خودداری نموده، صدور حکم به محکومیت خوانده به پرداخت اصل خواسته، خسارت تأخیر تأدیه و خسارات دادرسی مورد استدعاست.
[نام و امضای خواهان]