اظهارکننده: [نام و نام خانوادگی]، فرزند [نام پدر]، کد ملی [کد ملی]، به نشانی [نشانی کامل و کد پستی]، شماره همراه [شماره].
مخاطب: [نام و نام خانوادگی]، فرزند [نام پدر]، به نشانی [نشانی کامل].
موضوع: مطالبه مبلغ [مبلغ به عدد و حروف] ریال
متن اظهارنامه:
احتراماً، به استحضار می‌رساند به موجب [قرارداد مورخ … / رسید / سند عادی مورخ …]، مبلغ [مبلغ] ریال بابت [علت بدهی] بر ذمه جنابعالی است که تاکنون با وجود مراجعات متعدد پرداخت نشده است.
بدین‌وسیله رسماً اظهار می‌گردد ظرف مدت [۱۰] روز از تاریخ ابلاغ این اظهارنامه نسبت به پرداخت مبلغ فوق به شماره حساب [شماره شبا] اقدام فرمایید؛ در غیر این صورت، اظهارکننده ناگزیر از طرح دعوای حقوقی و مطالبه اصل خواسته، خسارت تأخیر تأدیه و کلیه هزینه‌های دادرسی و حق‌الوکاله خواهد بود.
[نام و امضای اظهارکننده] — تاریخ: [تاریخ]