اظهارکننده: [نام و نام خانوادگی]، فرزند [نام پدر]، کد ملی [کد ملی]، به نشانی [نشانی کامل و کد پستی]، شماره همراه [شماره].
مخاطب: [نام و نام خانوادگی]، فرزند [نام پدر]، به نشانی [نشانی کامل].
موضوع: اعلام فسخ قرارداد مورخ [تاریخ قرارداد]
احتراماً، به موجب قرارداد مورخ [تاریخ] در خصوص [موضوع قرارداد]، جنابعالی متعهد به [تعهد] تا تاریخ [تاریخ] بوده‌اید. با توجه به [شرح تخلف یا تأخیر] و به استناد [بند … قرارداد / خیار …]، بدین‌وسیله مراتب فسخ قرارداد مذکور از تاریخ ابلاغ این اظهارنامه اعلام می‌گردد.
خواهشمند است ظرف [۷] روز نسبت به [استرداد وجوه پرداختی / تحویل … / تسویه] اقدام فرمایید. بدیهی است در غیر این صورت، حقوق قانونی اظهارکننده از طریق مراجع قضایی پیگیری خواهد شد.
[نام و امضای اظهارکننده] — تاریخ: [تاریخ]