درخواست‌کننده: [نام و نام خانوادگی]، به نشانی [نشانی].
طرف درخواست: [نام و نام خانوادگی]، به نشانی [نشانی] (در صورت وجود).
موضوع: درخواست تأمین دلیل و تحقیق محلی / معاینه محل
ریاست محترم شورای حل اختلاف / دادگاه [شهر]، با سلام؛ احتراماً به استحضار می‌رساند [شرح موضوع، مثلاً: در اثر نشت آب از واحد طبقه بالا، سقف واحد اینجانب آسیب دیده است] و بیم آن می‌رود با گذشت زمان، آثار و دلایل آن از بین برود. لذا خواهشمند است دستور فرمایید از محل به نشانی [نشانی] معاینه و وضعیت موجود صورت‌جلسه گردد و در صورت لزوم، موضوع به کارشناس رسمی [رشته] ارجاع شود.
[نام و امضای درخواست‌کننده] — تاریخ: [تاریخ]