شاکی: [نام و نام خانوادگی]، فرزند [نام پدر]، کد ملی [کد ملی]، به نشانی [نشانی].
مشتکی‌عنه: [نام و نام خانوادگی]، به نشانی [نشانی].
موضوع شکایت: خیانت در امانت
ادله: [رسید تحویل / پیامک‌ها / شهادت شهود / …]
شرح شکایت:
دادستان محترم عمومی و انقلاب [شهر]، با سلام؛ احتراماً به استحضار می‌رساند اینجانب در تاریخ [تاریخ] [شرح مال، مثلاً یک دستگاه خودرو / مبلغ / سند] را به‌منظور [علت سپردن] به مشتکی‌عنه سپردم و مقرر بود در تاریخ [تاریخ] مسترد گردد. علی‌رغم مطالبه، نامبرده از استرداد آن خودداری نموده و [آن را تصاحب / مصرف / مفقود] کرده است.
لذا با تقدیم این شکواییه، رسیدگی و تعقیب کیفری مشتکی‌عنه و استرداد مال مورد استدعاست.
[نام و امضای شاکی] — تاریخ: [تاریخ]